4个关键词&7个重点问题，解读医保“十四五”时期任务

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来源：中国医疗保险

作者：杨燕绥  清华大学医院管理研究院

编制实施五年和中长期规划是治国理政、经济社会发展的重要方式，是我们党和国家的一项重大制度安排。党的十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二O三五年远景目标的建议》，明确了“十四五”时期我国经济社会发展的指导思想、基本原则、目标要求、主要任务、重大举措。

“十四五”时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，有效解决民生保障短板，我们首先需要明确我国医疗保障事业改革发展的社会基础和发展目标，在此基础上有针对性地梳理“十四五”时期的重点工作，实现党中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）中提出的“到2025年，医疗保障制度更加成熟定型”的改革发展目标。

“十四五”时期医保发展的三大社会基础

1.增强医保、医疗、医药联动改革

基本医保制度建立20多年来，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，但医疗卫生体制的改革却一直相对滞后。可以说，缺乏系统思维是新医改一直没能成功的重要原因之一。

为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，《意见》明确提出改革需要遵循的基本原则，并针对当前医保、医疗、医药改革成果系统集成不足、医药服务资源不平衡这一问题，特别提出“坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务”这一重要原则。

2.坚持基本医护在基层社区完成

1978年，世界卫生组织在《阿拉木图宣言》中提出：初级保健是国家卫生体系同个人、家庭、居民团体发生联系的第一阶段，它使卫生保健最大限度地深入到人们工作和生活的地方，因而是完整的卫生保健过程的首要因素。美国医学研究所委员会则将初级保健定义为：临床医生在家庭和社区环境为患者提供的综合可及的卫生保健服务，医生可以通过这些服务与大量患者建立持续的伙伴关系。

有数据分析显示，75%-85%的人一年内只需接受初级保健和基本医护，有10%-12%的人口需要短期的二级专科医护，只有5%-10%的人才需要接受三级医疗专家提供的健康干预。可以说，重视和发展社区医疗是未来医疗卫生领域工作的重中之重。

3.坚持保障水平同经济发展水平相适应

一个国家的医疗保障水平应与该国经济社会发展水平相适应。中国在2000年前进入老龄社会，人均GDP在2019年达到1万美元。笔者此前曾经做过测算，2021-2025年，中国将从人口老龄化的初级阶段进入中级阶段，届时人均GDP有望达到1.5万美元；2035年以前，中国将进入超级老龄社会阶段，彼时人均GDP将达到2万美元（见表1）。

随着我国未富先老局面的逐渐改善、国民对健康长寿的消费需求不断增长，我国卫生费用总支出和GDP占比也会随之提高。制定医保“十四五”规划时应重视强调医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

“十四五”时期医保发展四大关键词

1.优质——对优质医护服务实行分类支付

优质的医护服务并非一味追求办大医院，更不是只存在于三甲医院或综合医院。真正优质的医护服务应该是基于专业分工不断提高工作品质。

医护服务可以被分为急诊急救、门诊住院、慢病管理、医疗康复、长期护理和临终安疗。在具体的角色分工上，应坚持“基本医护在基层社区完成”，即以全科医生团队为基础，在社区为群众提供常见病的医护和用药指导，至于疑难问题则留给专家和综合医院。医保在对优质医护服务进行支付时应坚持科学分类，对负责慢病管理的社区医疗实行“人头预算、钱随人走、结余留用、健康评估”；对急诊急救和门诊住院采用按照病种分值结算；医疗康复机构、长期护理机构和临终医院则采用按床日或项目结算。需要强调的是，在设计医保支付方式时既要坚持以患者为中心提高医护质量，也要避免出现过度医疗、康复“压床”“转科”、临终“滞留”重症室、脑死亡者长期依赖呼吸机等资源浪费现象。

2.高效——通过医保支付引导资源共享

真正高效的医疗服务系统是指完全以患者为中心的整合型医护体系。我们要改变目前患者需要多次挂号、重复检查且医院间信息不能共享的落后局面，学习借鉴发达国家和地区的经验，激活患者健康档案和病案，实现院间信息共享，并在社区医院和综合医院之间开通真正的绿色转诊通道。

医保复合型支付政策要强化两头，一是通过病组打包定价和均值付费，引导综合医院合理接诊和控制成本；二是通过人头预算和健康评估，引导社区医院和家庭医生完善签约服务；再激励二者间建立绿色通道，激活健康档案和病案信息共享，改变居民分级就医、建档、检查和治疗的碎片医疗现象。

“十四五”时期应当建立医保基金支付在社区医院和综合医院门诊和住院的合理分布指标。笔者曾经做过测算，OECD成员国家的卫生总费用支出中，预防保健费用支出占比大于60%、医疗占比约为30%，长期护理占比约为0.5%，该数据基本体现了中等收入国家的卫生医护需求。基于我国现状，笔者建议到2025年，医保统筹基金总支出中社区医院占比应达到40%；到2030年达到50%；到2035年达到60%。

3.保底——健全医疗救助制度

习近平总书记始终强调，要把人民群众生命安全和身体健康放在第一位。他指出：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”随着脱贫攻坚战顺利收官，我国贫困人口的贫困形态也将发生根本性变化。进入后扶贫时代，救助的功能定位与任务目标、救助对象的范围界定也都需要重新调整规范。

《意见》要求“建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围”“建立防范和化解因病致贫返贫长效机制”。针对此前扶贫工作中出现的贫困人口界定标准过于简单、救助方式碎片化等问题，“十四五”时期要积极探索“困难群体分类”“阶梯式救助政策”和“医疗救助基金战略性购买平价医药服务”等具体措施，力争在2025年解决灾难性支出型医疗贫困问题，2030年解决罕见病型医疗贫困问题，2035年基本消除因病贫困和返贫问题。

4.多元——开展社商合作，满足多层次保障需要

商业健康保险是社会医疗保险的重要补充。随着我国人均GDP水平提高，人们对医疗保障的需求也在日渐释放，商业健康保险领域拥有着非常巨大的市场潜力。为促进各类医疗保障互补衔接，满足群众多元保障需求，《意见》明确提出“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”。

需要注意的是，社会医疗保险和商业健康保险在覆盖对象、筹资方式、理赔范围与原则、经营模式等方面都有明显差异，需要在明确边界的基础上建立合作机制。

“十四五”时期医保发展的七个重点问题

医疗保障是民生保障的重要内容。《意见》提出“到2025年，医疗保障制度更加成熟定型”。要想顺利实现这一改革目标，“十四五”时期必须在完善缴费基准、建立医保待遇清单、完善医保预付制、实现医保基金智能监管、建立定价机制促进医药供给侧改革、推进医保经办机构法人治理、推动社保商保深度合作等七个方面持续健全完善医疗保障制度。

1.完善职工医保缴费基准，改革基金管理模式

1998-2020年间，我国职工医保费率稳定在个人工资的8%左右，其中东莞市最低为2.1%，北京市最高为12%+3元。笔者通过分析测算国际上其他社保制度国家的相关信息后发现，目前我国职工医保缴费费率略高于同类国家均值，加上国家为促进企业发展推出了多项减税降费政策，职工医保缴费费率基本已无政策增长空间（不排除工资基数增长），唯有寻求存量改革，提高医保基金的使用效率。

在此背景下，制定医保“十四五”规划时应考虑修订《中华人民共和国劳动法》，要求用工单位向政府主管部门报告工资总额和薪酬结构，以规范和夯实缴费基数；建立国税征缴系统以实现应收尽收；根据各地人口结构和赡养负担来平衡地区间的费率差异；建立用人单位、职工和退休人员合理分担机制。

在职工医保基金的管理和使用上，我国职工医保一直执行门诊与住院分离的板块模式，企业缴费的30%和职工缴纳的全部费用都计入职工医保个人账户，用于支付住院自付费用、门诊费用和外配药费等。“十四五”时期要根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，改革职工医保个人账户记账和支付方式，提高医保基金的社会互济性，建立起包括急诊、住院、特病门诊和社区医疗在内的通道式统筹基金；完善地市统筹，实现政策、收支和运行三个系统真正统一，探索省级调剂和统筹；科学编制医保基金收支预算，全面实施绩效管理，合理控制基金增长率和结余率，做好中长期精算、风险评估和预警应急工作，构建长效的收支平衡机制。

2.建立待遇清单制度，合理分布基金支出

基本医保待遇要与经济发展水平相适应，坚持“以收定支、合理分布、收支平衡、略有结余”的基本原则。目前OECD主要成员国家将个人自付比例控制到15%以下（日本在进入深度老龄社会后提高了自付比例），但我国个人自付比例在28%左右。鉴于人口老龄化快速发展，建议未来将个人自付比例定为25%，进而基于这个标准完善待遇清单制度。

需要强调的是，制定待遇清单时要注意两项重点工作：一是要完善规范“三大目录”的大数据管理、卫生经济评估和动态调整机制；二是明确按照住院分担70%、急诊门特分担80%、社区医疗分担90%的标准制定报销比例，同时酌情降低贫困家庭的自付比例。

之所以在报销比例上向社区医疗倾斜，是因为积极应对人口老龄化的慢病管理制度应该安排在社区医疗，而非三级医院的门诊。门诊和住院具有互补贡献，为防止出现三级医院门诊虹吸慢病患者的问题，在职工医保个人账户权益置换过程中，建议企业缴费部分转出后用于建立社区医疗统筹，职工个人账户资金可用于家庭互济支付在社区医疗发生的费用，从而实现医保基金支出在三级医院和社区医院间的合理分布。

与此同时，应依法规范政府决策权限，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策，尤其不要根据年龄设置报销比例。例如，日本为防止出现老年患者在脑死亡后依赖呼吸机“压床”的问题，甚至专门提高了此种情况下的患者自付比例。总之，在制定待遇清单时一定要经过科学论证，严格设置支付范围和标准，纠正保障不足和过度保障的问题。

3.医保预算制和基金长效平衡机制

在推行医保基金年度总额预算时，一是要科学制定并预先公布预算总额、支付标准、评估指标和预付资金比例，为医院开展预算和成本核算工作创造条件；二是根据全科医生、专科医生和医疗专家的行为方式，制定和完善多元复合式医保支付方式（见表2），有效发挥医保支付的补偿和激励作用；三是探索建立医联体支付方式，基层紧密型法人医联体应做好人头预算和健康评估工作（金华、深圳等地已经做到微观预算到个人），松散型专科医生联盟则应积极探索重症跨院DRG的支付方式。

综上所述，“十四五”时期应建立统筹地区宏观调控、医保支付中观激励、医药机构微观评估相结合的综合治理机制，通过激励相容实现各类支付合理分布，在提高医保基金使用效率的基础上建立长效收支平衡机制。

4.对医保基金进行多维度智能化监管

第一，要将医保智能审核系统嵌入医护工作站。医保智能审核需要专业的第三方长期培育的医疗循证知识库，才能真正指导和监督医生行为。因此在设计医保立法和划拨财政预算时，应注意支持并补偿第三方专业机构培育医疗循证知识库（包括合理用药和医保政策）的成本和贡献，真正做到“受医生欢迎、为医院需要”。医保经办机构应当与具有专业性和服务能力的第三方机构订立联合共建协议，建设智能化医保管理服务平台，实现日常业务监督、支付方式改革、医药机构绩效评价、医保当事人信用管理智能化。

第二，规范医保协议管理。首先，要简化优化医药机构定点申请、专业评估和协商谈判的程序，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。这里可以借鉴上海经验，建立医保协议管理办公室和台账系统，做好大数据管理和信息披露。支持“互联网+”等新模式服务发展，建立健全跨区域就医协议管理机制。其次，要制定定点医药机构履行协议考核办法，突出对其服务质量的考核评价，强调费用监控稽核责任，完善定点医药机构退出机制和将医保医师纳入协议附件的管理制度。例如，若协议规定对于违反医保规则的医务人员可以拒绝付费3-6个月，相信绝大部分医务人员都会汲取教训，这也比行政处罚甚至开除更为适当。

第三，依法建立医保基金行政监督制度。要设立具有行政执法权的机构、人员和工作程序，在医保经办机构发现异常情况且不具处置能力，或是有当事人举报的情况下，相关部门可以直接进入行政监督程序，以提高医保基金监管的严肃性和权威性；要制定完善医保基金监管的相关法律法规，规范监管的权限、程序和处罚标准等；同时加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

5.建立定价机制和促进医药供给侧改革

目前医疗资源总量较为充足，但结构严重失衡，需要在政府主导下，利用市场机制，建立起长期合作、多方共赢的制度安排。“十四五”时期要依法建立医药器材上游生产和下游使用的信息采集、分析与评价系统，支持由第三方定价议价的收费服务平台建设，完善医药服务的价格形成机制，建立带量采购与医保结算、医药器材派送的服务链，降低成本、优化结构、提高质量和效率，惠及各方。

6.公共法人治理和经办机构建设

《意见》提出：“推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局”。我们可以将医保基金理解为会员（即参保人）基金，经办机构法人治理就是为会员共同利益设立社会法人和治理机制。医保经办机构法人主要有三个角色：一是医保基金的法定代理人，负责管理运营医保基金；二是参保人权益的管理和服务机构，负责参保登记、缴费基数申报审核、与税务机构对接信息、审核受益人资格、提供待遇支付和咨询查询服务等工作；三是与相关机构合作协议的甲方，包括医药机构服务协议中的甲方、定价谈判的采购支付方（之一）、与第三方专业机构联合共建智能医保合作协议中的甲方，等等。

我国国情决定，实现医保经办机构法人治理的第一步是要先实现管办分离，即建设事业单位法人治理，夯实社会保险公共服务的人、财、物和信息系统基础，完成公共资源配置和制度建设；第二步再讨论如何向社团法人过渡。但是由于目前缺乏工作基础，第二步的实施建议到2025年以后再作考虑。

7.社保商保四维合作构建多层次医疗保障体系

社会医疗保险和商业健康保险的区别在于前者属于政府行为，具有非盈利性质；而后者属于商业行为，具有以盈利为目的的性质。笔者在政府和市场之间运用社会治理理论，结合国际经验，提出社保与商保的四维合作机制（见图1）。

第一，社保商保产品对接，满足不同收入人群的需求。在既定的基本医保待遇清单之外，根据中高收入人口的健康需求，研发具有补充作用和能够满足更高保障需求的商业健康产品与服务计划。具体包括：逐步将医疗的新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围；引导商业保险机构开发同癌症筛查、诊断和治疗相关的保险产品，支持医学创新，服务国家“癌症防治实施方案”；鼓励商业保险机构结合卫生防疫，加大产品创新力度，探索推出包括新冠肺炎在内的针对突发传染病的保险产品；结合公共卫生防疫实际，积极为医护和疾控人员设计提供专属保险产品。

第二，社商合作共建智慧医保管理平台。商业健康保险公司可以和医保经办机构订立长期合作协议，利用自身在循证医学、药学和医保政策上的知识积累，与经办机构共建医保智能审核平台，合法使用二手脱敏数据。当然合作的前提是甲方要做好招标遴选、购买服务预算和大数据脱敏处理，建立双方共赢的治理机制。

第三，完善商业保险经办服务外包治理机制。在确保医保基金安全和实施有效监管的前提下，应不断丰富完善政府购买服务形式，委托有资质的商业保险机构参与城乡居民医保经办服务、长期护理保险经办服务，同时要不断完善协议管理、准入退出、绩效考核与补偿机制。

第四，探索社保商保联合创办新型产品计划。借鉴美国401（K）计划（编者注：美国一种特殊的退休储蓄计划）和企业年金的经验，政府和商业保险机构可以探索共建有法可依、规范运营、坚持微利空间的新型产品计划。这也不失为一种可行的金融创新。

例如，可以考虑建立疫苗接种异常反应补偿双轨制。对于投保人而言，购买疫苗接种异常反应补偿计划后，一旦出现接种异常反应，家庭可以获得较高水平的赔付；对于生产企业而言，购买这一计划后，可以享受商业保险对非免疫规划疫苗接种不良反应在补偿责任上的有力保障。再如，可以探索建立长期护理保险服务计划。在未富先老的国情下，要发挥我国土地公有制的优越性，探索建立并规范政府与市场结合的医养康复PPP模式，建立满足中等收入家庭需求的护理服务体系。（ZGYB2021-1）

原标题：医保“十四五”时期的四个关键词和七个重点问题

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